选择与尊严：生前预嘱

本文根据明月律师在某医院

内部案例研讨会上的发言整理

自由和尊严，唇齿相依。有选择的自由，才有尊严的生命。

人生暮年，当行为能力丧失，没有了选择的自由，是否还能保留生命尊严？

当你的认知出现障碍，当你无法认出家人，当你已经没法与别人沟通，当你已经没法清楚思考，当你已经没法下床、进食，甚至已经没法自行呼吸……

当你坐拥千万家财，却沦为人虏，如同李春平。你曾风光一世，现成植物人，死生莫能主宰，如平鑫涛……

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谁的痛苦？

平鑫涛的案例，如何治疗，妻子和子女意见相悖，无法协调，最终公开对质，互相谴责，家庭分裂，令人唏嘘。

在此之前，还有美国女植物人泰利·斯基亚沃的案例：丈夫和父母，对“已经陷入植物人状态，虽自主呼吸，但只能凭借进食管维持生命”的亲人，到底谁的选择更合理？泰利在头脑清醒的时候，未对自己的治疗事宜作任何预先安排，最终到底亲人撕裂、家庭破碎。

参考阅读：https://baike.baidu.com/item/生前预嘱/5777841?fr=aladdin

据美联社报道，泰利1990年因医疗事故陷入植物人状态，虽自主呼吸，但只能凭借进食管维持生命。她的丈夫兼监护人迈克尔·斯基亚沃1998年向法院申请拔除妻子的进食管。泰利的父母表示反对，并开始了马拉松式的法律诉讼。

泰利的进食管曾两度被拔除，随后又被恢复。2005年 2月18日，泰利第三次被拔除进食管。斯基亚沃双亲提出上诉。美国总统布什签署了国会通过的法案，要求联邦法院重审此案。但联邦法庭最终拒绝了这对夫妇的诉请。2月30日，位于亚特兰大的美国第11巡回上诉法庭做出裁决，拒绝重新为泰利插上维持生命的进食管。

此后不久，泰利女士在由她而引发的巨大争论中死去。

百善孝先，是中国的传统，体现在亲人医疗上，只要是能为亲人续命，无所不用其极，自己的责任感、使命感甚至高于亲人的意愿。

英雄般地拖延死亡的过程，究竟这是不是合适的、亲人能承受的、想要的结果？

明月律师碰到好几个真实案例，当事人已然饱受病痛折磨，但因不能言语，富有的亲人互相“攀比”，争先恐后要求抢救。一顿猛烈心肺复苏之后，当事人又苏醒过来，但神经功能受阻，没法自行呼吸，胸骨肋骨大量骨折……当事人投向亲人的目光，不是感激，而是刻骨的痛苦、仇恨和绝望！即便如此，亲人仍不肯放弃积极治疗，唯恐被斥“不孝”，良心受责……

谁的选择？

• 美国的尝试：生前预嘱

早在1976年8月，美国加州首先通过了“自然死亡法案（Natural Death Act）”，允许不使用生命支持系统来延长不可治愈患者的临终过程，也就是允许患者依照自己的意愿自然死亡。此后，美国各州相继制订此种法律，以保障患者医疗自主的权利。

这项法律允许成年病人完成一份叫作“生前预嘱（Living Will）”的法律文件，只要根据医生判断，该病人确实已处于不可治愈的疾病末期，生命支持系统的唯一作用只是延缓死亡过程，医生就可以通过授权不使用或者停止使用生命支持系统。

当然，这项法律还规定，“生前预嘱”必须至少有两位成人签署见证，这两个人不能是患者的亲属和配偶，也不能是患者的遗产继承人或直接负担患者医疗费用的人。

“生前预嘱”通常应拷贝一份存放在病历中，成为患者的医疗资料。这样，医生根据病人的“生前预嘱”不使用或停止使用生命支持系统，对病人的死亡就不再负有任何法律责任。病人授权医生不使用或停止使用生命支持系统而死亡，也不再被看作是自杀，并且不影响其家属领取保险赔偿。

• 香港的尝试：预设医疗指示

按照香港的实践，任何人只要年满18周岁、有行为能力，都可以签署预设医疗指示（Advance Directives）。该文件需要两位见证人一并签署，其中一人必须是香港的注册医生，且两位见证人都不能是病人的遗产受益人。按照预设医疗指示（Advance Directives），当出现：1、病情到了末期；或2、陷入不可逆转的昏迷；或3、处于持续植物人状态时，除了基本护理和舒缓治疗外，不同意接受任何维持生命的治疗。

在香港有一套彼此呼应而又互相制约的成熟体系，在成熟完善的社会福利体系之上，还有持久授权书+监护委员会+预设医疗指示+法院指定的财产处置人。相比大陆，香港的先进制度值得我们持续学习……

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• 大陆的探索：我的五个愿望

2013年6月25日，经北京市民政局批准正式登记注册的公益社团组织“北京生前预嘱推广协会（LWPA）”成立，主管单位是北京市卫生局，注册登记号：京民社证字第0011773号。中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学复兴医院、航天中心医院、中国医学论坛报社、北京市天元律师事务所为其发起单位。

该协会是陈小鲁先生推动成立，协会网站：选择与尊严（http://www.xzyzy.com/Index.shtml）。任何人可以在该网站上注册用户，并填写自己的生前预嘱。

生前预嘱的内容通过“我的五个愿望”来实现，包括：我要或者不要什么医疗服务，我希望使用或者不使用生命支持治疗，我希望别人怎样对待我，我想让我的家人和朋友知道什么，我希望谁帮助我。

如上图所述，每个大类包括非常细节的子目录和小问题，每个问题都事关生死，发人深思，但每个问题的选择权都在当事人自己手里，而不是交由他人掌控。

填写完这五大类问题后，可以在该网站上将生前预嘱（我的五个愿望）文件下载打印，经当事人及其选中的能帮助到当事人的人签署后作为正本原件妥善保存。“选择与尊严”网站数据库会自动保存当事人填写但未签署的文件副本电子文档，当事人和经当事人允许的人可通过密码查阅。

如果当事人改变主意，这份表格可以随时修改。不过当事人得牢记每次修改完，当事人得要重新下载打印，当事人和被当事人选定的能帮助当事人的人要重新签署，才能形成可使用的新“正本原件”。

如当事人已经签署“我的五个愿望”的事，应当尽可能详细地告诉家人、医生、朋友和其他相关人士，必要时将原件的印件给他们看，或请他们上网查阅副本电子文档。

如果当事人住进医院、疗养院或退休者社区，可将自己签署过的“我的五个愿望”正本原件给他们看，并建议他们把正本将原件的复印件保存在当事人的医疗档案中。

明月律师的建议：

意定监护 + 生前预嘱

如上所述，生前预嘱的实践从民间开始，但在网站上填写的问卷打印后，究竟能有多少法律效力，尚待司法层面的检验。生前预嘱不像遗嘱那样有《继承法》的保护，缺乏法律依据，实践层面确有不被遵守的法律风险。

在2017年《民法总则》通过后，任何一个有完全行为能力的人都可以为自己设立“意定监护”的方案：指定一个或多个自己信任的人，作为自己未来的监护人（guardian），来保护自己的人身和财产。

参考法条：《民法总则》第三十三条

具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人。协商确定的监护人在该成年人丧失或者部分丧失民事行为能力时，履行监护职责。

鉴于此，明月律师认为，为了确保自己的生前预嘱得以实现，大陆现行法律制度下的最佳的方案应该是：一份详尽的生前预嘱+一份设定了监督人的意定监护协议，这两份文件，最好都能公证。

明月律师说：无法选择人生来路，但可掌握人生归途，财富人生，自主选择，美好地生命，值得尊严地结束。

最后，借用泰戈尔的一首诗来结尾：

我已获准离开。与我道别吧，我的兄弟！

我向你们全体鞠上一躬便要离去。

这是我归还的我的房门钥匙——我放弃对我房子的全部要求。我只要求你们最后说点好话。

我们为邻已久，而我受多授少。

现在天已破晓，我黑暗屋角的灯盏已灭。

一声召唤，我准备启程。